Акт проверки реализации национального проекта в области здравоохранения по дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлинических условиях по Московской области

Приложение N 2 к Методике проверки объемов и качества проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

                                    АКТ
ПРОВЕРКИ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА В ОБЛАСТИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
(ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2006 Г. N 860)

От "___" _______ 20__ г.              Период проверки ___________

В  соответствии  с  Договором  о  финансировании территориальным фондом
обязательного    медицинского    страхования    расходов    по   проведению
дополнительной  диспансеризации  граждан,  работающих  в  государственных и
муниципальных  учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты,
культуры,   физической  культуры  и  спорта  и  в  научно-исследовательских
учреждениях,  на основании первичной документации проведена проверка итогов
дополнительной диспансеризации работающих граждан за ______________________
в учреждении здравоохранения ____________________________________ района.
(полное наименование)
Комиссия в составе:
Представителей  Московского  областного  фонда  обязательного  медицинского
страхования
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
С участием представителя (-ей)
___________________________________________________________________________
В присутствии представителей учреждения здравоохранения
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Цель проверки:  соответствие   оплаченных    реестров  счетов    на  оплату
дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан  первичной медицинской
документации.
В результате проверки установлено:
Из ____________________ запрошенных амбулаторных карт представлено
(количество)
_____________________
(количество)
Из них закрытых случаев дополнительной диспансеризации ____________
(количество)
Заключение: оплате не подлежит ___________________________ случаев
(количество)
дополнительной диспансеризации на сумму _________ руб.

----------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О.¦Пол ¦Дата рождения ¦Дата прохождения ДД ¦Кол-во ошибок ¦
+------+----+--------------+--------------------+--------------+
¦      ¦    ¦              ¦                    ¦              ¦
-------+----+--------------+--------------------+---------------

Члены комиссии:
Представитель МОФОМС _____________________________________________
(должность, подпись)
Представитель учреждения здравоохранения _________________________
(должность, подпись)

Источник - Приказ МОФОМС от 29.03.2007 № 59-П